보험사 의료자문, 꼭 동의해야 하나 — 후유장해보험금 부지급·감액 대응법

보험사 의료자문, 꼭 동의해야 하나 — 후유장해보험금 부지급·감액 대응법

후유장해보험금을 청구하면 보험사가 「의료자문이 필요하다」며 동의를 요구하는 경우가 많습니다. 마치 모든 청구 건에서 의료자문이 필수인 것처럼 안내하지만, 의료자문은 필수 절차가 아닙니다. 동의 여부를 결정하기 전에 이 제도의 구조를 먼저 아셔야 합니다.

저는 손해사정사 김철기입니다. 보험사 보상 실무를 안에서 다뤄본 경험을 바탕으로, 의료자문이 실제로 어떻게 진행되고 어디서 분쟁이 생기는지 정리해 드리겠습니다.

이 글에서 다루는 내용

• 후유장해보험금 청구 후 보험사의 업무 처리 순서
• 의료자문이란 무엇인가 — 동의서·위임장이 하는 일
• 의료자문 결과를 그대로 믿기 어려운 구조적 이유
• 의료자문 요청에 대한 대응 — 주치의 소견서
• 자문 결과가 불리하게 나왔을 때 — 동시감정

청구 후 보험사는 이렇게 움직입니다

1. 보험금 청구 접수
2. 현장 조사 담당자 배정
3. 피보험자 면담·조사
4. 현장 조사 보고서 작성
5. 보험금 지급 여부 결정

면담 때 사고 원인 문답서 등 여러 서류를 작성하게 되는데, 그중 위임장·동의서를 통해 보험사는 치료받은 병원의 진료 이력과 과거 이력까지 확인할 수 있게 됩니다.

의료자문이란

보험사가 이렇게 확보한 의무기록을, 보험사가 위촉한 자문의에게 보내 후유장해 평가를 다시 의뢰하는 절차가 「의료자문」입니다.

문제는 이 평가의 구조에 있습니다.

해당 진단과목 전문의에게 절차대로 후유장해진단을 받아 제출했는데도, 이런 구조로 만들어진 의료자문 결과만을 근거로 부지급이나 감액을 통보받는 일이 실제로 일어납니다.

의료자문은 필수가 아닙니다

보험사는 모든 경우에 의료자문을 해야 하는 것처럼 안내하지만, 의료자문은 필수 사항이 아니며 동의 여부는 피보험자가 결정할 수 있습니다.

보험사가 위촉하고, 자문료를 지급하고, 자문의가 누구인지 공개하지도 않는 비대칭적인 구조의 평가에 반드시 동의할 의무는 없습니다.

대응 방법 — 주치의 소견서가 먼저입니다

보험사가 의료자문을 요청해 온다면, 순서는 이렇게 잡는 것이 좋습니다.

1. 쟁점 확인 — 보험사가 의료자문으로 확인하려는 쟁점이 무엇인지 먼저 확인합니다.
2. 주치의 추가 소견 — 그 쟁점에 대해 주치의로부터 추가 소견을 받을 수 있다면, 소견서 형태로 대응하는 것이 가장 좋습니다.

환자의 상태를 가장 잘 아는 사람은 실제 경과를 지켜보며 치료한 주치의입니다. 실제로 의정부지방법원에서는 진단금 지급 관련 소송에서, 서류만 살피는 감정의 의견보다 직접 치료한 주치의의 진단을 인정해야 한다는 취지의 판결이 나온 바 있습니다.

자문 결과가 불리하게 나왔다면 — 동시감정

사안에 따라 의료자문을 진행할 수밖에 없는 경우도 있습니다. 그리고 의료자문에서 보험사에 유리한 결과가 나왔더라도 끝이 아닙니다. 제3의 의료기관에서 보험사와 피보험자가 함께 감정하는 동시감정 등의 절차를 추가로 진행할 수 있습니다.

정리

1. 의료자문은 보험사가 위촉한 익명의 자문의가 서류만으로 평가하는 절차이며, 필수가 아닙니다.
2. 동의 전에 쟁점을 확인하고, 가능하다면 주치의 소견서로 먼저 대응하는 것이 좋습니다.
3. 법원도 서류 감정보다 직접 치료한 주치의 진단을 인정해야 한다는 취지로 판단한 사례가 있습니다.
4. 자문 결과가 불리해도 동시감정 등 다툴 절차가 남아 있습니다.

후유장해보험금 청구에서 의료자문 분쟁을 겪고 계시거나 분쟁이 예상되는 상황이라면, 동의서에 서명하기 전에 먼저 상담을 받아보시길 권합니다.